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2 de Abril de 2020

Prazo de carência no plano de saúde

Mayara Evelyn Gevaerd, Advogado
Publicado por Mayara Evelyn Gevaerd
há 2 meses

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que é proibido ao plano de saúde instituir carência superior a 24 horas para serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência.

“Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração.

Enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.

Isso serve para planos contratados a partir de janeiro/1999.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas.

Destaca-se que a ANS declara que ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora.

Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento.

A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina, quando efetuado o registro dele na unidade de destino.

Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção.

Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever.

Imagem meramente ilustrativa

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